Il peut paraître singulier de s’interroger sur la place du service de santé des armées (ssa) dans l’espace public. Comment ce grand service interarmées, par nature militaire, a-t-il obtenu cette place et comment celle-ci a-t-elle évolué ? Quel a été son rôle dans l’apparition puis le développement de la santé publique en France ? Autant de voies qui orientent l’analyse vers les bouleversements profonds des dernières décennies et amènent à tenter de dégager une vision d’un futur possible, dont on imagine aisément qu’il sera forcément très différent des rapports actuels.

L’objet de cet article est donc de présenter tout d’abord l’évolution de la place du service de santé des armées dans l’espace public national, c’est-à-dire dans le cadre de la santé publique principalement. Ensuite, il sera question de la place des praticiens militaires, en tant qu’acteurs d’une fonction étatique, depuis leur mission classique au strict bénéfice des forces à une position sociale et professionnelle nouvelle. Par convention, ne seront évoqués ici ni les aspects liés aux évolutions des armées dans l’espace public ni la place de l’officier dans la société. Ce choix focalise le propos sur la spécificité médico-militaire tout en considérant qu’elle inclut par définition toutes les observations faites par ailleurs sur l’institution militaire et son personnel.

• À l’origine de la notion de santé publique

Le service de santé des armées a eu trois cents ans en 2008. Un édit royal du 22 mars 1708 instaura en effet un corps de praticiens destiné à porter secours aux soldats et aux marins blessés, et à les protéger face aux dangers sanitaires qu’ils affrontaient. Loin de refléter une volonté technocratique, cette création est bel et bien la résultante de ce que l’on nomme aujourd’hui un retour d’expérience des opérations militaires et navales conduites par le royaume. Du reste, selon les historiens, des opérations, il y en eut constamment durant les trente-trois années du règne de Louis XIV, conflits essentiellement européens aboutissant à la création de forces terrestres et navales très puissantes.

L’intérêt de cette approche historique est de noter qu’en face de la technologie guerrière déjà avancée, de l’organisation et des moyens considérables des capacités militaires, on est à l’époque, du côté médical, très éloigné d’une telle efficacité. La notion de santé publique n’existe pas et la médecine est encore très rudimentaire. Elle vient juste de découvrir (en Angleterre) la circulation sanguine ; le premier microscope fait son apparition en Allemagne au début du xviiie siècle ; les moyens thérapeutiques se limitent souvent à la saignée ou à des remèdes de grand-mère.

Pour ne pas se laisser distancer dans ce domaine par ses voisins, Louis XIV décide de créer, à Paris, la première chaire d’anatomie de France. Il impose également l’ouverture d’un hôpital général dans chacune des grandes villes du royaume, hôpital souvent nommé hospice ou Hôtel-Dieu, ce qui montre bien le côté caritatif ou religieux de ces institutions où l’on ne venait en fait que pour mourir ou être enfermé en cas de pathologie mentale. Il n’existe alors en France que deux cents médecins, dont le savoir, approximatif, enseigné dans de rares universités, est issu de textes de l’Antiquité. Le peuple et les notables ne trouvent donc pour se soigner que barbiers et rebouteux. À dire vrai, la médecine prête encore beaucoup à rire en raison de son inefficacité et du charlatanisme ubiquitaire. Molière en fera des gorges chaudes.

En contrepoint, la création de près de cinquante hôpitaux militaires et d’une organisation complète dédiée à la santé constitue de facto une œuvre de santé publique, sans doute la toute première en France. La rigueur martiale perfuse la pratique médicale militaire, qui se distingue par des avancées considérables dans l’art de guérir, en particulier en chirurgie et dans la lutte contre les épidémies. Enfin, le soldat, le marin, la personne souffrante n’est plus considérée comme un miséreux que la fatalité a condamné à une mort certaine ; le militaire blessé ou malade est désormais au centre des préoccupations du commandement1. La création de l’hôtel national des Invalides, du Val-de-Grâce, des hôpitaux maritimes en est une illustration flagrante. Ce schéma initial va perdurer jusqu’à la fin de la Seconde Guerre mondiale, époque de progrès considérables de la médecine et de la création d’une réelle politique nationale de santé publique2.

Le substrat sur lequel est bâtie cette place d’abord pionnière puis fondamentale dans la santé publique en France du ssa est la conscription. Si la loi Jourdan de 1798 est considérée comme l’acte fondateur de celle-ci, permettant à l’État de disposer en moyenne d’au moins trois cent mille hommes, il ne faut pas méconnaître qu’elle fait suite à la démobilisation qui entraîna le retour dans leur foyer des sept cent mille conscrits de la période révolutionnaire. Ce chiffre est à mettre en rapport avec une population française estimée à vingt et un millions d’habitants. Si les armées de Louis XIV peuvent être considérées comme « professionnelles » car constituées de cinquante-cinq mille volontaires, celles de la Révolution puis de l’Empire compteront de façon constante une grande proportion de ces jeunes conscrits (les Marie-Louise), qui combattront aux côtés des vieux grognards.

Outre l’aspect strictement militaire du recours à la force physique de l’adulte jeune comme combattant, il n’est pas surprenant que l’État de l’époque, imprégné de la philosophie des Lumières, ait investi dans la santé de sa jeune population masculine, pour préserver son capital humain (et militaire) certes, mais également, bien avant que le mot n’existe, dans un réel souci de santé publique, d’humanité mais aussi de puissance3.

Cette fonction de santé publique assurée par le service de santé des armées via la conscription a fonctionné a plein jusqu’à la suspension de celle-ci en 1997. Avec des variations selon les époques, l’ensemble de la population masculine d’une classe d’âge passait en effet à travers un « filtre » médical destiné à vérifier l’aptitude à servir. Toute l’organisation des centres de sélection, des conseils de réforme et autres instances médicales a constitué un outil de santé publique considérable. Combien de jeunes garçons ont appris lors de ces visites médicales qu’ils étaient porteurs d’une pathologie, qui parfois mettait leurs jours en péril, pouvant être traitée et guérie ? Combien d’études de santé publique conduites par le ssa ont permis d’analyser sur un plan médical une tranche d’âge dans sa globalité ? Combien ont été les jeunes gens bénéficiaires de vaccinations indispensables ? Combien ont reçu leurs premiers soins dentaires, leur première paire de lunettes, leurs premiers traitements médicaux pour une pathologie jusque-là négligée ? La liste est longue des actions de santé publique conduites durant toutes ces années par le service de santé au profit des jeunes Français appelés sous les drapeaux. De surcroît, il faut mettre en exergue l’action de formation et d’éducation à la santé, partagée entre le commandement, pour le secourisme, et le service de santé, pour l’éducation sanitaire. Cette action conjointe a été, il faut le dire, un modèle du genre en matière de santé publique.

Indubitablement, la santé militaire a été, au travers de toutes ces époques, un acteur majeur de la santé publique en France, même si son périmètre se limitait à la population masculine. L’imaginaire collectif national, tout spécialement dans l’entre-deux-guerres, déborde de ces évocations de la visite médicale d’incorporation, des vaccinations, des soins par le médecin ou l’infirmier militaires, sous forme de blagues de chansonniers, de cartes postales, d’assiettes décorées, de gravures, de romans, de pièces de théâtre... À l’évidence, ce passage entre les mains du corps médical militaire structurait la perception de la santé et de la médecine à l’époque.

Le service de santé a également inventé une conception de la médecine devenue par la suite la base de toute politique de santé publique : la médecine des collectivités. Si, aux xviiie et xixe siècles, les débuts de la santé publique se sont surtout attachés à des mesures d’hygiène générale (effluents divers, gestion des ordures, gestion des dépouilles mortelles et bonnes pratiques funéraires), ce n’est qu’à la fin de la Seconde Guerre mondiale que de réelles mesures de santé publique collectives sont prises en France. Or, notamment en raison du danger épidémique déjà connu de Sun Tzu4, le ssa a très tôt mis en œuvre des mesures de prévention, de prophylaxie, destinées à la collectivité humaine représentée par les forces armées. L’exemple inaugural fut la lutte contre le scorbut pour laquelle des mesures de prévention ont été mises en œuvre par les médecins de la marine royale. L’hygiène en campagne s’est ensuite développée : lutte contre les poux vite reconnus comme agents d’épidémies terribles, hygiène de l’eau, de l’alimentation, des déjections, protection contre les moustiques en zone tropicale pour les troupes coloniales...

Cette activité de médecine de collectivité a débordé le strict cadre des forces et du territoire national pour s’étendre « là où la patrie et l’humanité appellent »5 les médecins militaires. C’est ainsi que dans toutes les colonies françaises a été créé un véritable réseau de santé publique dédié notamment à la lutte contre les grandes endémies. Cette œuvre, portée par de très nombreux praticiens du ssa (à certaines époques ils étaient plusieurs milliers) a permis, par exemple, de consacrer l’École de médecine tropicale du service de santé comme l’un des centres d’excellence de la spécialité en France et dans le monde. Cette vision a essaimé dans des systèmes politiques étrangers. Aujourd’hui encore, certains pays disposent toujours d’un « surgeon général » portant l’uniforme, mais bel et bien en charge par-devant le gouvernement de la santé publique du pays6.

Le service de santé des armées, c’est aussi un réseau hospitalier, une fonction de recherche ainsi que des écoles de formation de médecins, de pharmaciens, de vétérinaires, de dentistes, d’officiers d’administration médicale, d’infirmiers et de nombreuses autres spécialités médicales. Dans le système national français, ces trois composantes sont intégrées à la santé publique, à la recherche et à l’enseignement supérieur. Un arrêté conjoint du ministère de la Défense et de celui de la Santé décrit la participation précise du ssa à la santé publique7. Il décline dans le détail cette contribution, position prévue dans de nombreuses dispositions du Code de la santé publique.

Si le ssa agit en matière de santé publique par son offre hospitalière de soins, il intervient également comme fournisseur de matériels médicaux et de médicaments à vocation nationale. Ces produits pharmaceutiques, ou matériels et appareillages qui ne peuvent être produits par l’industrie, sont élaborés à la pharmacie centrale des armées, stockés puis distribués par le service de santé. C’est le cas, par exemple, des antidotes contre le risque radiologique (iodure de potassium) ou des traitements antiviraux permettant de faire face à une situation pandémique (oceltamivir à 30 mg), dont le service de santé produit l’intégralité du stock national.

Enfin, le service de santé intervient comme acteur de santé publique dans le contexte des missions régaliennes qui lui sont attribuées dans le cadre des plans nationaux. Depuis la prise en charge de blessés radio-contaminés dans ses centres de traitement hospitaliers, en passant par les équipes vaccinales mises à disposition en cas de crise épidémique, jusqu’aux équipes d’intervention épidémiologique face à un risque biologique naturel ou agressif, il fournit à la nation un nombre important de capacités qui entrent résolument dans la catégorie santé publique, en ce sens qu’elles concernent des collectivités humaines et ne se limitent pas au seul personnel militaire.

• Un récent recentrage sur le strict cœur de métier militaire

Le service de santé est un grand service interarmées dont la vocation, la mission, l’essence est le soutien médical des forces. Ce contrat moral, qui existe depuis sa création, est désormais formalisé sous la forme d’un contrat plus concret nommé contrat opérationnel. Établi en lien étroit avec l’autorité dont il dépend, c’est-à-dire l’état-major des armées, le ssa s’engage à fournir au commandement le soutien médical dont ce dernier a besoin.

Depuis 2002, le service de santé a perdu près du tiers de son personnel : les praticiens et les infirmiers appelés du contingent qui œuvraient dans tous les segments du soutien médical, mais qui constituaient également le personnel de réserve du service et, au-delà, la base sur laquelle s’établissait un lien très étroit entre la communauté médicale militaire et la santé publique. Il a aussi perdu une très grande partie de sa clientèle : l’ensemble des conscrits, bénéficiaires gratuits mais obligés des soins.

La pratique médicale militaire est donc aujourd’hui intimement liée au contrat opérationnel, lui-même inspiré des cinq fonctions stratégiques définies par le Livre blanc sur la défense et la sécurité nationale de 2008. Ce centrage oriente indubitablement l’action du service de santé vers sa seule mission historique : le soutien des forces. Un ancrage militaire fort, souligné comme une nécessité par la Cour des comptes, qui l’éloigne de l’espace public, même si ses hôpitaux accueillent une majorité de patients civils sans lien avec la Défense.

Dans le même temps, le ministère de la Santé s’est considérablement réorganisé et a su tirer les conséquences des crises qu’il a dû affronter dans un passé récent (anthrax en 2001, canicule en 2003, grippe aviaire en 2005, grippe H1N1 en 2009...). L’espace public de la santé, très longtemps délégué aux instances territoriales (pouvoirs spécifiques du maire, du préfet, des conseils généraux et régionaux), a été repris en main de façon déterminée par l’échelon ministériel, notamment pour la gestion de crises, par la création, en 2005, d’un établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires. La constitution très récente d’une réserve sanitaire opérationnelle, sur le modèle de la réserve militaire, vise ainsi à conférer un bras armé au ministère de la Santé.

On ne peut passer sous silence les évolutions majeures observées depuis une vingtaine d’années, qui soulignent le désengagement progressif de l’État dans le domaine de la santé publique. Les exemples sont nombreux : création d’agences indépendantes prenant en compte une ou plusieurs problématiques comme les établissements français du sang (efs), l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (afssaps), l’Agence de la biomédecine, la Haute Autorité de santé (has), l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé… Ces créations sont à mettre en perspective avec une volonté d’efficacité passant par la segmentation et l’hyperspécialisation. La même logique a prévalu dans le cadre de l’élaboration de la loi hôpital, patients, santé et territoires, dite loi hpst, votée en 2009, qui décentralise et déconcentre la responsabilité de la santé publique en la confiant à des agences régionales de santé, les ars.

Il est patent qu’une structure par nature centralisée comme la Défense nationale ne peut se segmenter en agences, de même qu’elle ne peut ni se prévaloir d’une rentabilité assumée au nom de la maîtrise financière ni s’hyperspécialiser. Cet aspect constitue l’enjeu majeur du service de santé des armées, qui doit assurer une mission de même empan que celle des forces, en tous temps et en tous lieux, c’est-à-dire demeurer suffisamment « généraliste » pour pouvoir s’adapter aisément à toutes les circonstances opérationnelles, et, dans le même temps, suivre le mouvement d’hyperspécialisation de la santé publique afin de perdurer au plus haut niveau des bonnes pratiques professionnelles.

Le panorama serait incomplet si n’était évoquée la privatisation accélérée de la santé en France. Si le système de la médecine libérale permet cette évolution, c’est avant tout la tarification à l’activité (l’économiste dirait tarification à la production de soins) qui a révolutionné les approches de la santé dans notre pays. D’une logique de service public, les modalités de la santé évoluent vers une recherche de rentabilité et de justes profits, c’est-à-dire une logique destinée principalement à baisser les coûts et à créer des économies. Les seules façons pour les acteurs de santé de subsister dans ce système hyperconcurrentiel sont l’hyperspécialisation, l’industrialisation des processus, et, surtout, l’abandon des activités onéreuses et consommatrices en ressources humaines, donc des missions de service public, quand cela est possible bien entendu.

Toutes ces évolutions ont des répercussions évidentes sur le ssa, qui se trouve conforté dans sa mission prioritaire de soutien des forces, dans ses missions régaliennes et, finalement, dans une forme de sauvegarde en matière de santé. Cette évolution correspond du reste aux attentes du commandement, qui souhaite que la pratique militaire soit dédiée à la communauté Défense et ne se dévoie pas dans des domaines qui ne sont pas les siens. Ainsi la recherche d’un parcours de soins pour tout personnel du ministère, pour les familles et pour les anciens combattants est devenue une priorité. Poussée à l’extrême, cette logique pourrait aboutir à un parcours de soins exclusivement militaire, comme dans certains pays8.

En ce début de troisième millénaire, le service de santé doit trouver sa place au sein de la santé publique en France. S’il l’a fortement structurée dans le passé, à sa création, mais aussi et surtout lors des deux grands conflits mondiaux, s’il a occupé sinon la totalité, au moins une bonne partie de l’espace public médical et sanitaire en France, outre-mer et dans les colonies, il est aujourd’hui entré dans une nouvelle époque où son poids relatif dans la santé publique est drastiquement amoindri. Ainsi, en 2011, le parc hospitalier militaire, avec ses neuf hôpitaux d’instruction, ne représente que 1 % de l’offre hospitalière en France. Le nombre de médecins des armées, environ deux mille, est à comparer avec celui du secteur civil (deux cent dix mille). Il est patent que le poids relatif de l’instrument médical militaire dans l’appareil public d’action sanitaire s’est quantitativement condensé.

En revanche, ce que le ssa sait faire, personne d’autre dans la santé publique n’est capable de le réaliser. Cette vision qui, dans le langage courant, est souvent déclinée comme « effet de niche », lui procure une position singulière d’acteur majeur dans certains domaines où nul autre ne peut intervenir. Les exemples abondent. Citons simplement le statut militaire qui confie aux praticiens des armées une aptitude à « servir et à faire campagne en tous temps, en tous lieux, et sans restriction »9. Il est usuel de caractériser cette compétence sous le vocable de disponibilité.

De ce point de vue, la médecine militaire constitue un outil de santé publique permanent et disponible, très utile pour agir en des temps ou en des lieux où celle-ci ne peut intervenir. Matérialisées sous la forme d’une planification stricte, les capacités de réaction du service de santé sont inscrites dans le dispositif santé de veille opérationnelle (dsvo), qui permet de mobiliser et de projeter les équipes avec un très court préavis : le délai de mise sur pied peut être de trois heures seulement après la mise en alerte ! Ces capacités sont mobilisées pour les missions opérationnelles traditionnelles, mais également pour des actions caractéristiques du domaine de la santé publique. Ce fut le cas notamment lors de l’épidémie de chikungunya à La Réunion en 2008, lors des campagnes vaccinales contre la méningite cérébro-spinale conduites dans les établissements scolaires de la vallée de l’Ubaye ou dans la région de Roanne, et, bien sûr, lors de la participation massive de personnel du service de santé dans le suivi et la campagne de vaccination contre la grippe H1N1 en 2009. Le secours à victimes en mer procède de cette logique, tout comme l’action en cas de catastrophe naturelle ou les secours en montagne. Il faudrait encore citer l’exemple récent des équipes du service de santé spécialisées dans le domaine de la radioprotection (risque N) qui se sont déplacées au Japon début 2011 afin d’assister les autorités nippones dans les suites de la catastrophe de Fukushima, ou encore l’élection récente de celles des biologistes de Marseille comme centre national unique de référence (cnr) pour l’étude, le diagnostic et les mesures de protection contre les arbovirus.

En d’autres termes, il existe de nombreuses « niches » dans lesquelles la santé publique ne veut ou ne peut s’engager et qui sont confiées au service de santé. Paradoxalement, toutes ces spécificités, même si elles procèdent de la santé publique, écartent le ssa de la santé publique générale et le spécialisent, le cantonnent dans des missions ou des capacités non détenues par le dispositif global.

Autre facteur qui borne le service de santé dans le strict domaine des missions régaliennes : son mode de financement. Il n’est pas question d’exposer ici sa complexité, mais disons simplement qu’il est composé de deux grandes parts, l’une budgétaire, comme tout organisme du ministère, l’autre issue d’un fonds spécial de concours, part directement proportionnelle à l’activité hospitalière (comme les établissements de soins de la santé publique). En d’autres termes, le ssa n’est ni un acteur budgétaire militaire pur ni un acteur budgétaire de santé publique pur, mais est à cheval sur les deux dispositifs.

Ce positionnement très particulier l’empêche de fonctionner comme les autres acteurs de la santé publique en France. Ses missions régaliennes, essentiellement financées par la part budgétaire, ont en outre un coût humain qui lui interdit de s’aligner sur les pratiques de la santé publique, en raison notamment de l’absentéisme régulier des praticiens et infirmiers envoyés en opérations : bon an, mal an, c’est, en continu, environ l’équivalent du volume en personnel militaire d’un hôpital d’instruction des armées qui est utilisé pour assurer le soutien des forces en opérations. Tous ces éléments distinguent le ssa, notamment sa partie hospitalière, de la santé publique. Cette dernière, au demeurant, reconnaît la spécificité militaire et considère que seul le service de santé peut y répondre10.

Le panorama des facteurs budgétaires serait incomplet si n’était évoqué le récent rapport de la Cour des comptes « Médecins et hôpitaux des armées » (7 octobre 2010). Sans entrer dans le détail de ce document, la Cour, cerbère du bon usage des deniers publics, y réitère à maintes reprises l’impérieuse nécessité pour le ssa de se concentrer sur ses missions au profit des forces tout en participant à la santé publique de façon mesurée, conventionnelle et structurée. Pour cela, elle enjoint le service à ne pas s’exposer au dévoiement de sa mission en acceptant de répondre aux multiples sollicitations capacitaires, notamment de la santé publique, dont il est l’objet.

Le besoin des forces est naturellement le grand facteur influant sur le sens de la mission du ssa. Exprimé dans les contrats opérationnels publiés par l’état-major des armées, il est l’axe intangible selon lequel le service de santé doit comprendre sa vocation. Ce centrage résolu doit être examiné à l’aune de la professionnalisation et des nouvelles conflictualités, qui influencent de manière très marquée la conception du soutien médical des forces et des capacités à y consentir. Cette focalisation est essentielle dans les conflits contemporains où le nombre de tués et de blessés au combat est élevé. Le service de santé doit sauver des vies, aider et secourir les blessés, prendre en charge les militaires malades ou handicapés. En somme, animer une suite d’acteurs et d’actions, une chaîne de soins, pour un effet final à obtenir sur le combattant et sa famille. Il n’y a rien d’incantatoire dans le propos, une simple évidence. De fait, le ssa se centre de plus en plus sur cette seule mission opérationnelle, accordant à sa participation au service public une place, certes déterminante, mais de second ordre.

Au terme de cet exposé, il apparaît évident que l’avenir scellera le cloisonnement déjà très réel entre l’espace public médical et l’espace médico-militaire. « À chacun son métier et rien que son métier » pourrait être le slogan d’un futur prévisible. Or la médecine, tout comme par bien des aspects la guerre, est un combat étrange, un combat singulier, celui d’un être humain contre la maladie, contre la mort, celui du médecin qui, seul, aide son patient à prendre les décisions médicales qui le concernent, qui, seul, entend sa douleur, qui, en équipe, organise une stratégie pour vaincre le mal.

La richesse des deux métiers, des deux vocations est pour l’essentiel humaine. Dès lors il est possible d’espérer un futur harmonieux. Le langage de la médecine, comme celui des opérations, de la guerre, ont leurs points communs avec les langages civils. Les préoccupations sont par bien des aspects comparables sinon voisines. On peut donc raisonnablement espérer que l’avenir recèle la possibilité d’une place renouvelée du militaire, du médecin militaire, dans l’espace public.

Cette place ne sera plus celle d’un acteur d’une grosse structure de type holiste, engerbant les fantasmes et les appréhensions collectives pour les contrôler par ce qui a toujours fait la force des armées (et des médecins) : la discipline, la rigueur, le courage, l’engagement, le sacrifice… Formulé autrement, bien que le mot soit galvaudé, d’instrument de santé publique, le service de santé peut devenir un instrument de « résilience », celui sur qui l’on peut compter quand tout s’est effondré.

Ce n’est ni une vision réductrice ni une vision angélique, mais sans doute le fruit attendu de l’évolution sociologique contemporaine. L’individualisme se traduit aussi par un besoin sécuritaire renforcé. Par ce biais, si le militaire réinvestit à sa façon le champ de l’ultima ratio social, le médecin militaire, lui, se voit confier celui de l’ultima sana.