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N°21 | La réforme perpétuelle

Violaine Gaucher-Malou

Le cas de l’Institution nationale des Invalides

L’Institution nationale des Invalides (ini) est un établissement de santé multiséculaire qui, par ses spécificités légales et formelles, constitue une structure singulière et unique faisant figure d’exception dans le paysage hospitalier français. Dans le contexte actuel de réforme, elle n’est pas pour autant épargnée par la nécessité de s’aligner, pour partie, sur les outils modernes et rationnels du management. Ainsi est-il intéressant de se pencher sur l’actuel projet d’établissement de l’ini (2009-2013) qui se rapproche, à de nombreux égards, de celui d’un hôpital lambda, même s’il tient compte des particularités de cette institution.

  • Une institution multiséculaire sommée de se transformer

Alors qu’aucune structure n’existait pour abriter les soldats invalides, Louis XIV décide par l’ordonnance de 1670 de faire construire un hôtel royal afin d’y loger tous les officiers et les soldats « tant estropiés que vieux et caduques ». Après la Grande Guerre, l’hôpital des Invalides va connaître un afflux de blessés, tant et si bien qu’un décret de 1918 réaffirme sa double mission d’hébergement et de soins. C’est à cette époque qu’est proclamé le « droit à réparation ». Un centre de traitement pour blessés médullaires1 y est alors créé et cette nouvelle activité imprime la spécificité actuelle de l’institution.

L’hôpital est aujourd’hui encore inséré dans un bâtiment classé monument historique, une contrainte qui engendre des problèmes de mise aux normes en matière d’hygiène et de dignité du patient notamment. Il regroupe un centre médico-chirurgical (cmc) et un centre des pensionnaires, sorte de maison de retraite « surmédicalisée ». Une organisation bicéphale fidèle à la nature de sa mission : maison des combattants âgés, malades ou blessés au service de la patrie, il se doit d’accueillir les invalides bénéficiaires du Code des pensions militaires d’invalidité et les victimes de la guerre satisfaisant aux conditions fixées par décret (quatre-vingt-onze lits), de dispenser dans un centre médico-chirurgical (quatre-vingts lits) des soins en hospitalisation ou en consultation aux malades et aux blessés en vue de leur réadaptation fonctionnelle, professionnelle et sociale, et, enfin, de participer au service public hospitalier. Le cmc comprend trois services : la rééducation orthopédique et neurologique, la chirurgie, spécialisée dans la prise en charge des séquelles et du handicap du blessé médullaire, et l’unité d’évaluation gériatrique, appelée unité sensori-cognitive (usc), chargée d’évaluer et de prendre en charge les troubles qui peuvent être à l’origine d’une perte d’autonomie chez les personnes âgées et les patients cérébrolésés.

Jusqu’à récemment, l’ini a fonctionné de façon relativement autonome et stabilisée, évoluant selon sa propre logique. Disposant de modes de financement pluriels, qui ont peu sanctionné son activité, moins contrainte que les autres hôpitaux car échappant jusqu’en 2011 à la t2a2, et accueillant des patients souvent aisés, anciens et fidèles, elle va être confrontée, en un laps de temps très court, à une petite révolution et devoir se transformer. Sous l’impulsion de ses autorités de tutelle et avec la prise de fonction d’une nouvelle équipe de direction, elle est sommée de s’aligner sur le fonctionnement d’un hôpital classique afin de créer les conditions favorables à sa pérennité.

  • Le moment de la transformation

Dans un rapport de février 2007 faisant suite à une visite de certification, la Haute autorité de santé (has) met en lumière plusieurs dysfonctionnements. En chirurgie, par exemple, deux points font l’objet de réserves : la maîtrise du risque infectieux n’est pas assurée et une mise en conformité du processus de stérilisation des dispositifs médicaux est indispensable. Si le bloc opératoire reste un temps ouvert, l’activité de chirurgie orthopédique est finalement abandonnée et seule l’activité de chirurgie des escarres perdure. Par ailleurs, fin juin 2007, les soignants de ce même service adressent une lettre au conseil d’administration de l’ini, dans laquelle il est fait état de problèmes relationnels internes et de conditions de travail extrêmement difficiles du fait de conflits violents qui opposent les médecins du service. Une commission d’enquête et d’audit interne est mise en place, et, en août 2007, la direction décide, après accord des autorités de tutelle, de fermer le bloc opératoire. La disparition de l’activité de chirurgie des escarres, discipline phare de l’ini, entraîne en réaction la désaffection d’une partie des patients et par conséquent la perte d’une ressource matérielle substantielle.

L’arrivée d’une nouvelle équipe de direction à l’été 2008 marque une nouvelle rupture et correspond à une période d’apaisement et de détente. Celle-ci considère en effet que gagner la confiance du personnel et le faire participer aux changements indispensables à la survie de l’établissement est une des tâches majeures qui lui incombe, d’autant plus qu’un nouveau projet d’établissement est annoncé pour 2009. Dans une lettre de cadrage3, la nécessité de s’adapter au monde hospitalier moderne tout en positionnant l’ini sur ses domaines de prédilection afin de prévoir son développement au xxie siècle est mise en exergue. Il est ainsi recommandé à l’ini d’observer un certain nombre d’orientations et de prendre en compte les axes prioritaires qui seront à énoncer dans le futur projet d’établissement 2009-2013. Il s’agit d’optimiser le service rendu aux ayants droit, tout en poursuivant la participation au service public hospitalier. Cela passe notamment par une meilleure prise en charge des patients dans le cadre de l’« humanisation », de la qualité et de la sécurité des soins. L’ini devra par ailleurs s’inscrire dans le parcours de soins du combattant blessé et renforcer les partenariats, en particulier avec le service de santé des armées (ssa). De plus, elle devra intégrer les contraintes communes à tous les établissements de santé, notamment l’aspect financier en vue de se préparer à la t2a, tout en respectant sa singularité de structure duale. Enfin, elle devra établir un projet médical qualifié d’ambitieux, conforme aux missions et susceptible de la positionner comme structure de référence dans ses domaines particuliers de compétence.

À ces quatre axes majeurs sont associées des orientations prioritaires : optimiser et faciliter l’accès des combattants blessés au cmc, donner une culture gériatrique au centre des pensionnaires et étudier son ouverture à d’autres catégories d’ayants droit, rechercher un équilibre financier et, enfin, mettre en place des moyens et des outils dans les domaines de la qualité, du contrôle de gestion et du pilotage. Elles ont été validées par le conseil d’administration de l’ini en avril 2009. Le projet médical doit mener à bien le renforcement des réseaux internes et externes tout en affirmant l’identité de l’institution et ses domaines de compétence, ainsi que la mise en adéquation de l’offre de soins par rapport aux besoins des pensionnaires et des patients. Le projet de soins, lui, s’articule autour de la qualité et de la sécurité des soins en vue de la certification de 2010. Il reprend les axes du précédent projet : harmoniser les protocoles et les bonnes pratiques, développer l’évaluation des pratiques professionnelles et une organisation efficiente des soins, optimiser les ressources humaines et prendre en compte la charge en soins, développer la politique de décloisonnement des services par la mise en œuvre de projets transversaux et l’information et la communication tant interne qu’externe. Le projet d’amélioration de la qualité et de gestion des risques, enfin, vise à introduire un management participatif et décloisonnant, à mettre en place une politique de sécurité et de gestion des risques, d’amélioration de la qualité des soins, d’accueil (hôtellerie, infrastructure), de respect du droit des patients ainsi que de prévention des risques professionnels et de qualité de vie au travail.

  • L’élaboration et la mise en œuvre de la réforme

La nouvelle direction de l’ini se voit donc dans l’obligation d’aboutir, en des délais limités, à un projet viable et cohérent tout en respectant l’identité historique de l’établissement. Le projet s’articule en effet autour de finalités (relever le défi de la modernisation mais également celui de la rentabilité), mais aussi de valeurs (respect et réaffirmation de l’identité et des missions historiques de l’ini), qui déterminent, partiellement, les décisions prises, tout au moins les orientations envisagées. Pour mener à bien cette mission, elle consulte les nombreux acteurs impliqués dans le projet, négocie, afin que tous soient convaincus de leur avenir commun.

Son action se porte aussi sur le terrain, notamment via les chefs de service qui relaient et favorisent pour partie le changement dans leurs unités. Il convient de préciser que certaines actions sont antérieures de quelques mois à l’arrivée de l’actuelle direction. En effet, des changements ont été introduits par les chefs de service eux-mêmes dès l’année 2008, comme la traçabilité écrite et systématique de la cotation de la douleur par les soignants en rééducation et en chirurgie. De même, d’autres réponses proviennent de l’environnement institutionnel et constituent des solutions « toutes faites » imposées ou transposées de l’extérieur vers l’intérieur : les questions relatives à la qualité et à la sécurité des soins, à l’augmentation de l’activité sont dorénavant des enjeux majeurs pour tous les hôpitaux, et des agences extérieures s’attachent à le rappeler et à le mettre en avant. La réforme est ainsi pour partie, mais pour partie seulement, guidée par l’environnement institutionnel. Néanmoins, ces changements et ces réponses témoignent et participent de la démarche entreprise, et s’inscrivent dans la logique du nouveau projet. Ils sont assimilés et exécutés par les équipes soignantes qui suivent les prescriptions des médecins. Face à un fonctionnement relativement stabilisé, les pratiques évoluent, le changement s’amorce et les chefs de service, avec un degré d’autonomie certain, mettent en œuvre les grandes lignes de la réforme cadrées dans le projet d’établissement. En cela, ils adhèrent au nouveau projet, le déclinent dans leur service et coopèrent avec la direction.

La mise en œuvre de la réforme au sein des services peut être étudiée à travers trois de ses objectifs : le développement de l’activité, la mise en œuvre de la qualité et de la sécurité des soins, et l’objectif de transversalité. Principaux vecteurs de diffusion des objectifs de la réforme, les résultats sont cependant inégaux en fonction de l’intérêt que ces acteurs y trouvent.

Trois actions phares participent au développement, voire au redéveloppement de l’activité. D’abord, le service de chirurgie est recentré sur la chirurgie des escarres. Ensuite, les chefs de service se sont attachés à recruter leur patientèle par le biais des réseaux et à investir de nouvelles filières de soins. Enfin, ils ont lutté contre la pratique routinière des patients « imposés » en cherchant à faire correspondre les objectifs de développement de l’activité à l’intitulé de leur service. La qualité et la sécurité des soins, elles, ont été acceptées et mises en œuvre par les chefs de service. Ceux-ci participent au développement des recommandations de bonnes pratiques dans leur service et favorisent leur exécution par les soignants de plus en plus sensibilisés et responsabilisés face à cet objectif. Ils ont également instauré au sein de leur unité des modes de travail décloisonnants et interdisciplinaires tout en privilégiant la collégialité.

Le troisième objectif de la réforme, qui visait à favoriser la transversalité et la coopération interservices, apparaissait d’emblée plus problématique et difficile dans sa mise en œuvre. Voulu et encouragé par la direction, il n’en était cependant qu’à ses balbutiements et son effectivité semblait incertaine au moment de cette enquête. Or le projet mettait l’accent sur des « synergies internes », sur une « culture du travail pluriprofessionnel et pluridisciplinaire », sur une « mutualisation des moyens », en vue de susciter une dynamique de décloisonnement. Si la réforme visait aussi à casser des routines et à permettre la transversalité, elle a eu du mal à le faire. Rien d’étonnant à cela, car la coopération interservices ne se met pas en place de facto en l’espace de quelques mois et il est normal que certaines routines se maintiennent. Si la transversalité est un des objectifs recherché par la direction en vue d’optimiser les ressources, c’est aussi une des conséquences du projet.

S’il n’a pas été constaté de résistance au changement dans les services, il a généralement été observé que « les membres de l’organisation ne sont pas attachés de façon passive et bornée à leurs routines. Ils sont tout à fait prêts à changer très rapidement s’ils sont capables de trouver leur intérêt dans les jeux qu’on leur propose »4. Toutefois, des écarts ont été remarqués face aux objectifs initiaux de la réforme et quelques hostilités discrètes ont été constatées, d’autres plus clairement affichées. Celles-ci résultent de routines organisationnelles, de jeux de pouvoir, de négociations. Trois types de conflits ont été repérés. Les premiers portaient sur les ressources humaines et indiquaient que passer d’une logique de service à une logique d’établissement est une transition qui ne va pas de soi. Les deuxièmes opposaient certains segments professionnels et mettaient en exergue des relations intercatégorielles et/ou interprofessionnelles parfois difficiles. Les troisièmes, enfin, témoignaient d’intérêts et de pratiques parfois divergents entre certains services qui auraient pourtant a priori de bonnes raisons de collaborer.

Ainsi, la dynamique du changement impulsée par la direction et mise en œuvre dans les services aboutit à un bilan contrasté. Le premier objectif d’augmentation de l’activité est mis en œuvre par l’ensemble des chefs de service de l’hôpital, qui s’y intéressent et s’attachent à développer ou à recréer un réseau, mais avec des bilans inégaux qui reflètent les difficultés de certains services. Le deuxième objectif de qualité et de sécurité des soins est lui aussi accepté par les médecins et mis en œuvre par les soignants. Il s’agit d’un enjeu majeur, transposé de l’extérieur et désormais commun à tous les hôpitaux. Enfin, le troisième objectif, relatif à la transversalité, apparaît comme le moins abouti et le plus délicat dans son effectivité, tous services confondus. Cette évolution se cristallise au travers de conflits liés à la répartition des ressources, à des différends entre segments professionnels mais aussi à des intérêts et à des pratiques divergents qui opposent les services.

À l’évidence, beaucoup de routines se maintenaient et n’avaient pas encore été cassées, mais il serait illusoire de penser qu’il puisse en être autrement en quelques mois à peine. Par ailleurs, si le cloisonnement était maintenu, c’était aussi en raison de la spécialisation. Dans le cas du service de chirurgie, celle-ci est perçue comme une façon d’augmenter l’activité et la réputation de l’établissement en l’érigeant en pôle d’excellence. En effet, le cloisonnement est généralement exacerbé lorsque les médecins s’engagent dans une logique de ce type qui les oblige à sélectionner des pathologies de plus en plus spécialisées afin de correspondre à l’intitulé du service. Décrit et vécu à l’ini comme un des principaux problèmes, c’est un des vecteurs utilisés afin de faire évoluer les comportements et les pratiques.

En outre, la conduite du changement menée à travers l’élaboration du projet d’établissement permet de préparer efficacement la visite de certification prévue en octobre 2010. Elle répond aux pistes d’amélioration pointées dans le dernier rapport de la has et participe, entre autres, à l’« humanisation » de l’hôpital et à la satisfaction des exigences de qualité grâce aux mesures déjà mises en place ou envisagées à court terme. Cette échéance semble donc plutôt bien maîtrisée, grâce notamment à la position d’expert-visiteur du directeur-adjoint.

En revanche, le passage à la t2a prévu en 2011 constitue davantage une menace. Certes, cette évolution ne concernerait dans un premier temps qu’une petite partie de l’activité de l’ini (le court séjour) puisque les soins de suite ne sont actuellement pas encore codifiés en t2a à l’échelle nationale. Il s’agit donc d’une menace limitée qui n’est pas susceptible de modifier à court terme l’établissement. Pourtant, les chefs de service directement concernés par ce changement manifestent d’ores et déjà une résistance, se montrant farouchement opposés à l’introduction de la t2a 5 qu’ils critiquent avec virulence. Sous prétexte d’efficacité, de rationalisation et de standardisation, les médecins dénoncent les risques d’une médecine à deux vitesses (tri des patients les plus rentables, incitation à la multiplication des actes qui rapportent alors qu’ils ne sont pas forcément nécessaires). De fait, le passage à la t2a sera contraignant et induira des choix qui semblent contraires aux règles déontologiques censées être favorisées par les médecins.

  • La réforme, révélateur de la structuration
    des relations de pouvoir à l’INI

Avec l’arrivée d’une nouvelle direction à la tête de l’ini, des incitations fortes au changement ont été produites, qu’il s’agisse des mesures mises en place au cours des premiers mois ou de l’élaboration du projet d’établissement. Force est de constater que l’allocation de ressources a incité de nombreux acteurs à participer et qu’elle a été le principal vecteur de la négociation en vue de produire du changement. Certaines alliances, autour de la réforme, ont vu le jour. Les chefs de service, en particulier, sont devenus des acteurs incontournables et, sur de nombreux sujets, les plus proches alliés de la direction.

Or il convient de rendre compte d’un tel phénomène qui, a priori, ne va pas de soi. Plusieurs raisons permettent d’expliquer pourquoi ces acteurs ont répondu favorablement à l’appel de la direction. D’abord, le fait que nombre de chefs de service soient nouveaux à l’ini et arrivent dans une dynamique nouvelle permet de comprendre pourquoi il n’y a pas eu de résistance. Un autre élément d’explication, plus culturel, réside dans l’appartenance commune au service de santé des armées. Tous sont officiers, médecins pour la plupart, évoluent dans une sphère militaro-médicale réduite, se croisent au gré des affectations, certains entretiennent même des relations personnelles anciennes. Pourtant, la tentative d’explication culturelle, si elle peut participer à la compréhension de ce phénomène, n’est pas suffisante pour comprendre l’adhésion6.

Si la réforme est en partie l’aboutissement d’une réflexion rationnelle, en particulier d’un point de vue financier, elle est aussi le fruit de solutions « toutes faites ». En outre, il y a eu apprentissage collectif dans la mise en œuvre du processus d’élaboration du nouveau projet et une place importante a été accordée aux acteurs des services, ce qui a provoqué l’adhésion de ceux-ci. Mais la réforme est aussi un processus qui, en fin de déclinaison, reflète une rationalité qui tient compte d’une structuration particulière des relations de pouvoir dans l’établissement. En effet, elle n’est pas uniquement le reflet d’une rationalité purement instrumentale qui voudrait qu’on développe et qu’on transforme d’abord les services par rapport aux besoins des patients. Il n’y a pas de caractère obligatoire à privilégier untel plutôt qu’untel, tout du moins cela ne s’impose pas. Ainsi, les réactions face à la réforme sont effectivement le résultat d’une négociation entre ceux qui détiennent des ressources et ceux qui aimeraient en obtenir. Dès lors, les chefs de service sont plus enclins à coopérer et à participer afin de ne pas rester en marge. Se créent alors des alliances. Ainsi, si certains acteurs de l’ini peuvent légitimement être perçus comme des gagnants, dans la mesure où ils ont obtenu beaucoup de ressources, d’autres semblent évincés et restent en marge de la réforme, et seront qualifiés de perdants. Au travers de ces différences qui démontrent que les règles et les mécanismes ne sont pas déclinés de façon analogue au niveau des services et entre les services, il est possible d’expliquer pourquoi la réforme ne touche qu’une partie de l’organisation et de montrer que la réforme est aussi le fruit d’une rationalité qui sous-tend des négociations et des relations de pouvoir, même implicites.

1 Il s’agit de patients atteints d’une paralysie provoquée par une lésion à la moelle épinière ou osseuse.

2 La t2a est l’actuel mode de financement des hôpitaux en France. Auparavant, ceux-ci bénéficiaient d’un budget global sans rapport avec le nombre d’actes effectués dans leurs murs. Depuis la mise en place de la t2a en 2005, chaque séjour d’un patient est chiffré avec précision selon le diagnostic de sa pathologie et les actes à effectuer durant l’hospitalisation. L’hôpital est ainsi réglé en fonction de son activité exacte. Le but étant d’équilibrer l’allocation des ressources financières tout en responsabilisant les acteurs de santé à travers la mise en place d’un cadre unique de facturation et de paiement des activités hospitalières. L’allocation des ressources est dès lors fondée à la fois sur la nature et le volume des activités de l’hôpital. La logique de moyens qui prévalait jusque-là cède la place à une logique de résultats dans la mesure où ce sont désormais les recettes issues des activités hospitalières qui vont déterminer les dépenses et non l’inverse.

3 Lettre du 4 septembre 2008 du secrétaire d’État à la Défense et aux Anciens Combattants définissant les quatre axes majeurs du pilotage et les orientations prioritaires associées.

4 Michel Crozier, Erhard Friedberg, L’Acteur et le Système, Paris, Le Seuil, 1977, p. 386.

5 La lettre de cadrage du secrétariat d’État aux Anciens Combattants édicte, entre autres, de préparer l’entrée en t2a prévue pour 2011 et de rechercher dès à présent un équilibre financier de la fonction hospitalière de l’établissement. En vue de s’y conformer, la direction a sollicité une expertise technique en recrutant un médecin département d’information médicale (dim).

6 D’autant que la rationalité de l’acteur « chef de service » prime sur la rationalité « catégorielle », comme le souligne M. Binst dans son ouvrage Du mandarin au manager hospitalier, L’Harmattan, Paris, 1990, p. 255.

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