« Et s’il y en a qui prennent la coloniale

Devant ceux-là fœtus inclinez-vous

Ils s’en iront vers l’Afrique infernale

Porter la science au pays des Bantous »

(chant de tradition de l’École de santé)

L’aide médicale aux populations est une activité ancienne et habituelle des forces armées françaises, en particulier en opération. Elle est résumée dans le vocable militaire par son sigle, amp, et est normée par la doctrine interarmées dia-3.10.3.1_amp (2009) n° 097/def/cicde/np du 15 mai 2009, un riche document de trente-trois pages qui en aborde tous les aspects – juridiques, éthiques, organisationnels –, mais qui ne s’intéresse pas à ses angles morts ou à ses cas frontières. Cet article est une réflexion, forcément personnelle, et surtout un vécu. Si on conçoit la médecine comme un art, vous aurez probablement autant d’interprétations de l’amp que vous croiserez de médecins militaires. J’espère juste que le plus grand nombre d’entre eux se reconnaîtra dans ce que j’écris.

Pour un médecin militaire français, l’aide médicale à la population est une activité normale, sinon normée. Historiquement, et bien avant les french doctors, les médecins du Service principal de la Marine et des colonies ont quadrillé l’empire en Afrique, au Levant et en Orient. Les populations ne les ont pas oubliés. La coloniale, avant d’être un choix de carrière, était un vrai choix de vie. Ceux qui sont partis outre-mer en ont rapporté des histoires, parfois des livres, et souvent des maladies. En 1990, lors du centenaire de l’École de santé navale, les tables bruissaient de noms exotiques et de récits. Les plus anciens et leurs épouses se remémoraient Madagascar, « la perle de l’Afrique », les tournées en méhari et bien sûr l’Indochine. Détail révélateur : le nombre des noms de nos anciens décédés aux colonies et inscrits sur le monument au mort de l’école dépasse celui des deux guerres mondiales. Ces lettres d’or témoignent de l’abnégation et du dévouement dont ils firent preuve. Et c’est forte de cet héritage lourd et glorieux que ma promotion abordait son stage d’application de l’armée de terre à l’école du Pharo, cœur historique de la médecine tropicale, dans la torpeur pré estivale qui irriguait Marseille.

Avant de rejoindre notre première affectation, nous suivions en effet plusieurs enseignements de spécialisation, parmi lesquels un brevet de médecine humanitaire. Il consistait à recevoir et à confronter l’expérience de médecins et de responsables d’ong au travers de présentations, d’échanges et de jeux de rôles. Loin des récits et des fantasmes, nous touchions du doigt la réalité d’un exercice toujours complexe et parfois périlleux. De cette semaine, j’ai retenu les exigences éthiques particulières et les approches parfois contradictoires qui guident l’action de ces différentes ong. L’un des témoignages marquants fut celui du représentant de Médecins du monde : s’appuyant sur la neutralité qui seule permet d’accéder à tous les lieux de conflit, il nous avoua avoir vu et dû taire des choses qui le poursuivaient parfois la nuit. C’était un aveu fort, que nous pressentions devoir faire nôtre un jour, car on touchait là au cadre très particulier de nos futures interventions.

Ce furent donc les bases d’une réflexion morale propre, car, soyons clairs, nous ne nous sommes a priori pas engagés pour faire de l’humanitaire. Médecins, nous vivons en plénitude les valeurs éthiques résumées dans le serment d’Hippocrate. Être soldat ne nous retranche pas de l’humanité, mais nous confronte à sa part d’ombre. En tant que militaire, notre engagement peut exiger des choix douloureux, non superposables à ceux des intervenants civils. J’essaierai d’en mettre quelques-uns en lumière par la suite. La seule chose que je n’avais pas discernée ces jours-là et que j’ai découverte sur le terrain, c’est que dans l’amp, l’étranger, c’est nous.

Été 2002. Première opex. Je pars pour Mitrovica, au Kosovo, pour commander le poste de secours des 1re et 4e compagnies du 1er régiment de tirailleurs, mon régiment. Nous sommes établis dans le quartier serbe, au sud du pont. La 1re compagnie est basée à côté de l’hôpital, ses sections sont disséminées sur la colline et à ses pieds ; la 4e est de l’autre côté de l’Ibar, à moins de trois kilomètres. J’arrive en avance de phase, et prends donc d’abord et temporairement mes fonctions à la 3e compagnie installée à côté de la gare désaffectée. Mon prédécesseur m’accueille et m’emmène rapidement dans une famille du centre-ville. Il m’explique venir là plusieurs fois par semaine pour faire des soins à un vieil homme diabétique. Sa petite-fille doit bientôt épouser un soldat français rencontré lors d’une mission précédente et qui a, bien sûr, servi d’entregent. Je suis mal à l’aise, mais j’ai du mal à l’époque à définir pourquoi. Il me semble que m’engager dans ces soins va me contraindre alors que je ne me sens pas lié à ce patient : je suis à Mitrovica pour soutenir nos soldats et, avant même de m’organiser à cet effet, je me retrouve impliqué dans quelque chose d’autre. Je crains de ne pouvoir pleinement assumer les deux puisque je n’ai pas de liberté de mouvement, sécurité oblige ! Quand, une semaine plus tard, je transmets mes consignes, je n’ai visité le patient qu’une seule fois. Je n’estime d’ailleurs pas qu’il y ait une nécessité clinique à une plus grande fréquence, mais je comprends aussi que ces visites sont pour la famille autant d’occasions d’avoir dans leurs murs le fiancé qui va bientôt rentrer en France et qui les soutient financièrement. Le médecin qui me succède à la 3e abandonnera bien vite ces visites. De ces quinze premiers jours sur le terrain, je retiens l’essentiel du cadre de mes actions futures : l’amp sur un théâtre d’opérations ne répond pas d’abord à une idée altruiste.

L’amp aide à l’acceptation de la Force, ce qui est bien une fin en soi lors d’une opération de maintien de la paix. La tentation du commandement peut être alors de nous instrumentaliser à cet effet. Il faut savoir dire non : on ne distribue pas des médicaments comme des bonbons ; on n’opère pas non plus dans n’importe quelles conditions. L’intégration du médecin à l’équipe de commandement est donc essentielle pour donner du sens mais aussi pour préparer les actions, car rien n’est moins spontané que l’aide médicale. Elle ne peut s’envisager que comme une opération militaire. Ne serait-ce que pour des raisons de sécurité, le corps médical ne peut se déployer n’importe quand et n’importe où. Il ne faut pas perdre de vue que, même si les raisons de notre intervention répondent scrupuleusement au droit international et aux valeurs humanistes de la France, nous nous imposons toujours par la force. Pour la population qui nous accueille, nous sommes des étrangers, des opportunités financières ou, en l’espèce, médicales. Nous ne sommes que de passage et, dans beaucoup de pays, une troupe en armes qui se déplace est une mauvaise nouvelle ou un mauvais présage. Les villages doivent aussi parfois compter avec les risques de représailles de partisans en cas de trop bon accueil. Et il y a toujours la possibilité d’une instrumentalisation de notre « partialité » si, force d’interposition, on intervient au profit d’un camp, comme cela m’est arrivé en urgence lors d’un accouchement difficile.

Car, enfin, l’amp ne doit pas nous détourner de notre mission première : le soutien des soldats français en opération, parfois jusqu’au combat. L’aide aux populations est une activité gratifiante dans laquelle on peut facilement se laisser entraîner. Ainsi, de relève en République de Côte d’Ivoire, j’ai succédé à un médecin qui avait répondu aux sollicitations des sœurs du dispensaire local et mis au monde nombre d’enfants, or, en nous accueillant, le commandant et l’équipe paramédicale de l’unité relevée se sont plaints à mi-mots de son manque de présence. Je récupérais aussi un poste médical fort peu achalandé alors que le ravitaillement sanitaire est toujours compliqué et que tout moyen engagé au profit des populations peut manquer demain pour la Force. Absorbé par sa mission humanitaire, et exerçant dans une zone un peu éloignée des combats, mon camarade avait donc négligé sa fonction première alors même que si sa présence rassurait sûrement les parturientes, il avait néanmoins beaucoup moins d’expérience que les sages-femmes locales.

Or ce peut être un péché d’orgueil, et donc un autre risque, que de faire valoir notre savoir au détriment de notre expérience. Nous sommes déployés dans des pays où les structures de l’État sont détruites ou inexistantes. Parmi elles, les soins et l’éducation sont les premiers touchés. Et souvent même, avant la guerre, les structures et l’éducation sanitaires étaient encore balbutiantes. Installés dans nos postes de secours parfois de façon très rudimentaire, nous n’en disposons pas moins de moyens incroyablement luxueux pour les populations qui nous entourent. Il nous faut donc porter une attention particulière à ne pas déséquilibrer l’offre de soins si elle existe ou à ne pas empêcher qu’elle se développe. À cet effet, en Afghanistan, nous ne recevions que des patients adressés par les dispensaires des vallées. Nous avons ainsi entretenu des relations très confraternelles avec les médecins locaux, même dans les périodes les plus tendues.

Printemps 2003. République de Côte d’Ivoire (rci). Nous sommes déployés avec une compagnie nigérienne dans la région de Prikro, sous-préfecture de Daoukro. J’ai eu la chance d’organiser ma première amp en tournée de brousse avec un confrère nigérien qui m’a d’emblée conforté dans des principes qui n’apparaissent pas dans les textes, mais que j’avais un peu abordés au Pharo : se rendre chez le chef de village pour obtenir l’autorisation d’exercer ; cibler les femmes et les enfants ; fixer, annoncer et se tenir à une heure de début et une heure de fin pour les consultations – l’économie de l’amp est éminemment anti-keynésienne : l’offre y crée la demande.

Qu’il s’agisse de réaliser une campagne de vaccination dans une vallée afghane ou de monter une tente sanitaire dans un village centrafricain, réaliser une action d’amp demande une organisation sans faille : il faut définir une cible des soins, un cadre sécurisé d’accès et une durée fixe de ceux-ci. Sans cela, le risque est d’être vite et dangereusement débordé. Le médecin général des armées (mga) Debonne, directeur central du service de santé des armées, nous racontait à l’occasion d’un débat éthique à l’hôpital d’instruction des armées Clermont-Tonnerre comment l’un de ses camarades s’était retrouvé prisonnier d’une foule de patients au moment de lever le camp d’un village d’Afrique. Sous la pression, il avait fini par jeter des poignées de médicaments en l’air et profité de ce que les consultants se baissent instinctivement pour les ramasser pour se dégager et partir. Il concluait en disant que nul ne pouvait être forcé à réaliser une amp. Bien que j’estime cet exercice consubstantiel à notre savoir-être, aurais-je continué après un épisode aussi traumatisant ? Notre ancien était certainement passé bien près d’un lynchage en règle…

Il faut aussi, et avant tout, obtenir l’autorisation des chefs coutumiers. Il n’est pas inutile non plus de s’assurer de l’assentiment des autorités religieuses qui, dans les sociétés animistes, se confondent souvent avec les guérisseurs. Ne pas le faire, c’est prendre le risque de ne pas avoir accès aux malades, car le coût social pour les familles peut être alors supérieur à l’enjeu de santé. En Afghanistan, en 2009, les interdits religieux nous barraient l’accès au corps souffrant des femmes. Nous avons ainsi été amenés à prendre en charge une victime de polycriblage sans pouvoir retirer ses vêtements pour trouver la source exacte des saignements multiples ; le mari et les oncles présents dans la pièce, et la femme elle-même, ont finalement transigé morceau de peau par morceau de peau, et, fort heureusement, n’étaient atteintes que les extrémités, pas les parties « honteuses ». Au Sénégal, ce n’est qu’après avoir sympathisé avec l’imam du village de Dodji que j’ai pu ouvrir une consultation aux mères et aux enfants. En Centrafrique, il a fallu de nombreux contacts avec les pygmées de la région de Zimba avant de pouvoir lancer une campagne d’éradication du pian en liaison avec l’institut Pasteur. Pourtant, les premières fois, les sections françaises qui réalisaient des tournées de brousse et descendaient avec une équipe médicale pour injecter l’extencilline n’ont trouvé personne aux points de rendez-vous. Ce n’est qu’en restant sur place que les autochtones sont venus : échaudés par l’Histoire, ils prenaient simplement le temps de s’assurer qu’aucune autre force n’était présente.

Il faut enfin composer en permanence avec la représentation culturelle de la maladie, ce qui présuppose de s’intéresser vraiment au pays et à ses habitants, et de ne pas juger. La barrière de la langue nécessite souvent le truchement d’un interprète. Les consultations deviennent ainsi un lieu d’échange culturel et non un rapport médecin-patient classique. Ce qui ne change pas, c’est le respect de la personne et de son intimité. Dans ce cadre, l’exigence du secret médical évolue nécessairement vers le secret partagé. Une infection sexuelle gonococcique manifeste peut ainsi devenir une simple infection urinaire quand on ignore les liens qui peuvent unir traducteur, patient et accompagnants. Pour avoir accès au(x) partenaire(s), il est souvent plus facile de recourir à « l’esprit du mal » plutôt qu’à un cours sur l’anatomie et les vecteurs de transmission. Parmi les éléments les plus marquants, il y a le rapport au temps. La question « depuis combien de jours êtes-vous souffrant ? » n’obtient jamais que des réponses floues : « longtemps » est une durée comprise entre deux jours et plusieurs saisons. Les réponses que l’on donne suscitent souvent l’étonnement, parfois l’hilarité. Entre ce que je dis, ce que le traducteur comprend, ce qu’il reformule et ce que le patient entend, il peut y avoir un monde. D’autant plus lorsque l’on essaie d’avoir recours à des images pour appuyer une prescription. Comprendre la culture de l’autre permet donc les bons choix de mots pour soulager les maux. Un camarade des forces devenu psychiatre garde de savoureux souvenirs des échanges ainsi survenus dans le cadre de sa spécialité où un traitement sera d’autant plus efficace qu’il doit être bien pris et susciter l’adhésion du patient.

Il y a aussi un vrai questionnement éthique sur l’utilité réelle de l’amp. Cette problématique recoupe souvent celle de l’inscription de notre action dans le temps long, alors que nous ne sommes que de passage. Il n’y a pas de discussion face à une infection bactérienne ou parasitaire. Le traitement est certes probabiliste, car on ne dispose pas des moyens d’investigation adaptés, mais on peut raisonnablement penser que le malade va rapidement guérir. Force est de constater que l’amp nous confronte à de nombreuses situations diagnostiques où il nous faut avouer notre impuissance, non en raison de l’inexistence du traitement, mais simplement de son inaccessibilité. Ce champ de réflexion fonde des interrogations propres à l’étranger.

Printemps 2008. Bangui (rca). Au dispensaire Bédé Combattant, nous consacrons deux matinées par semaine au traitement d’ulcères phagédéniques. La réalisation des soins est surtout l’occasion pour mes auxiliaires sanitaires de se former sous le contrôle de mes infirmiers, car la guérison est hors de portée. Nous renouvelons donc les pansements, dans un état évidemment déplorable après deux ou trois jours de vie dans la poussière ou la boue selon les conditions météorologiques. Est-ce inutile pour ces patients ? Je ne le crois pas pour deux raisons. La première est tautologique : ne rien faire, c’est déjà choisir une option alors que la seule règle qui vaille dans l’abstention est primum non nocere, « d’abord ne pas nuire ». La seconde, c’est que soigner est trop souvent confondu avec guérir. Or c’est également soulager, et si les soins des ulcères sont douloureux, le pansement qui les couvre calme aussi le malade. Pour les mêmes raisons, donner du paracétamol à une femme âgée qui vient boitant en raison d’une arthrose de hanche ne la guérira pas. J’ai cependant la faiblesse de croire que si cela la soulage un peu, quelques jours dans sa vallée de larmes, cela n’aura pas été inutile.

Nous ne sommes pas armés pour prendre en charge les affections chroniques. Le suivi du patient, qui seul peut répondre efficacement à cette exigence, n’est compatible ni avec nos durées de déploiement ni avec les moyens médicamenteux de nos postes de secours. Nos actions les plus efficaces sont sur les maladies infectieuses. Changer les habitudes est possible, mais à condition de ne pas aller contre la coutume. Faire de l’éducation sanitaire l’est également, mais là aussi sans aller contre les représentations établies. Il ne s’agit pas de paternalisme occidental ou d’arrogance scientifique, mais d’inscrire notre action dans un temps qui ne peut pas être un temps long. La Force n’a tout simplement pas vocation à rester. Une fois partie, qui prendra en charge la suite des soins ? C’est la mésaventure vécue par un de mes infirmiers qui mit à nu des lésions croûteuses ulcérées et dut partir avec sa section bien avant la cicatrisation de la peau de son patient. C’est le cas de conscience ressenti à la découverte d’un asthme forcément déséquilibré chez un enfant : que faire lorsque l’on ne peut donner un traitement sinon efficace du moins pérenne et qu’il n’y a aucune structure de santé de relais ? À Dodji, nous avons suivi pendant deux ans un adolescent diabétique insulinodépendant. Sa situation avait ému les unités tournantes qui venaient s’entraîner dans le désert sahélien, et des cotisations régulières permettaient d’acheter à Dakar l’insuline et le nécessaire à injection. Après des journées d’instruction au contrôle glycémique et à l’auto injection, il se prenait en charge plutôt correctement, preuve de l’efficacité d’une éducation bien menée. Où est-il aujourd’hui après la nouvelle redéfinition de notre coopération bilatérale ? À l’inverse, une jeune mère qui ne donnait pas assez de lait et nous a amené son enfant cachectique a vu sa vie changée avec de l’eau minérale, du lait en poudre pédiatrique récupéré par une mission opportune, et beaucoup d’instructions sur l’allaitement au biberon.

Faire de l’amp est donc souvent l’occasion de s’interroger sur son humanité. On est confronté à l’altérité physique, éthique et culturelle. Pour garder ses repères et ne pas devenir cynique, il convient d’être prudent dans ses choix et modeste dans ses ambitions. Il faut savoir prendre du recul et accepter la fatalité, car face à des pathologies tumorales ou flambées, face à des séquelles esthétiques ou orthopédiques inaccessibles, face à des maladies chroniques handicapantes, on ne peut rien de plus qu’avouer son impuissance et parfois accompagner le patient. Ce fut le cas à l’été 2009, en Afghanistan : pendant quatre mois, où nous avons reçu deux puis trois fois par semaine une petite fille victime d’une insuffisance hépatique que seule une greffe de foie aurait pu sauver ; quatre mois à l’accueillir et à ponctionner sa volumineuse ascite. Nous l’avons accompagnée et soulagée jusqu’à l’issue fatale. Pour toute l’équipe, ce fut une belle et douloureuse leçon de vie : quelles que soient son origine et sa culture, l’Autre, c’est aussi moi.