Inflexions : Mathias Wargon, vous dirigez le service des urgences de l’hôpital Delafontaine à Saint-Denis ; qu’entendez-vous quand je vous dis « norme à l’hôpital » ?

Mathias Wargon : J’entends le cadre réglementaire dans lequel j’agis et je vois le cadre médical qui m’environne. En milieu médical, il existe des normes sur le dosage des produits, sur les analyses… Cela relève de la procédure technico-pratique. Si votre question porte sur le poids des normes en milieu hospitalier, je vous répondrai par une forme de pirouette et avec un peu de provocation, que l’on peut être normal en dehors des normes, voire anormal normalement ; tout dépend de la façon dont ladite norme est rédigée et calculée. Une norme peut prévoir, donc normer le hors-norme. Ainsi nos observations donnent matière à statistiques qui nous permettent d’établir la normalité ou non d’un événement particulier, en fait sa probabilité d’apparaître. Je ne vous apprends rien.

Inflexions : J’ai ouï dire que la médecine était un art. Un art est-il compatible avec des normes ?

Mathias Wargon : Houlà ! On a en effet longtemps dit que la médecine était un art. Mais il faut arrêter avec ça. C’est un truc de vieux médecins qui ne veulent justement pas voir ce qu’ils considèrent comme un carcan. La médecine, ce ne sont pas des normes au sens juridique classique du terme, mais plutôt un « état de l’art ». Il faut comprendre que dans notre domaine, les pratiques, les techniques, les processus et les connaissances changent en permanence. Pour travailler, nous devons nous adapter au quotidien, mais pas n’importe comment. Nous échangeons entre nous, nous effectuons des comparaisons et nous arrêtons une modalité d’action, un protocole, en recherchant ce que l’on appelle un consensus. L’établissement de ce consensus passe par une conférence de praticiens et de théoriciens dont l’avis est publié. La « conférence de consensus »1 sur un sujet peut apporter des évolutions régulières, ou non. Donc nous, médecins, n’agissons pas selon des règles rigides, mais selon des règles évolutives, qui sont valables jusqu’à ce qu’elles soient contredites, infirmées, précisées. Cette nécessité de connaître l’état de l’art entraîne une remise en cause permanente. C’est pourquoi je considère comme une aberration l’idée que la médecine soit un art : la médecine, ce sont des pratiques établies en fonction de l’état de l’art et des publications scientifiques, et de façon collégiale. Être médecin, c’est continuer à se former toute sa vie. Ça fait partie du travail. On peut le faire seul ou en suivant des formations, toujours en s’appuyant sur une solide bibliographie. Le rôle des échanges, du partage est fondamental.

Inflexions : Même s’il y a urgence ?

Mathias Wargon : Même dans le feu de l’action, on ne fait pas n’importe quoi. En vous disant cela, j’ai conscience d’être en contradiction avec moi-même puisque j’ai l’habitude de dire que l’« on doit connaître les règles pour pouvoir les transgresser ». En fait, un médecin peut transgresser des règles, mais en connaissance de cause, et parce qu’il connaît et maîtrise parfaitement le protocole. Il faut savoir apprécier le moment où on choisit de quitter le cadre et pourquoi on part dans cette direction. Il faut toujours être capable d’expliquer pourquoi on a fait ce choix, et de façon légitime, soit parce que la situation ne permettait pas d’appliquer strictement les règles en vigueur (on n’a pas accès à l’examen qui permettrait de faire le diagnostic…), soit parce que l’on estime que le rapport bénéfice/risque est déficient pour le patient. Celui qui transgresse le protocole sans savoir pourquoi commet une faute.

En médecine, en général, on pense que si l’on peut agir, c’est bien. Mais cette approche n’est pas la meilleure. Elle peut en effet conduire à agir coûte que coûte, à parier. Or il n’est pas possible de parier dans notre domaine. En revanche, on peut choisir, estimer, par exemple que telle antibiothéraphie sera plus favorable qu’une autre. On prend alors un spectre large d’indications pour limiter les impairs. Ce que je décris correspond simplement en fait au résultat d’une démarche diagnostique, qui s’appuie sur une succession d’éléments, lesquels, à chaque étape, permettent de faire des analyses qui déboucheront sur des choix. Le lendemain, quelqu’un d’autre peut contredire la démarche en s’appuyant sur d’autres éléments objectifs et/ou un autre raisonnement logique.

Inflexions : Acceptez-vous de ne pas être infaillible ?

Mathias Wargon : Oui, malheureusement, on peut se tromper. En réalité, nous avons une obligation de moyens, mais pas de résultats. Ce qui compte, c’est la démarche diagnostique. Il est hors de question d’agir au feeling. Ainsi on ne pratique jamais un geste pour la première fois sur un patient ; il faut d’abord y avoir été formé, s’être entraîné. Mais, me direz-vous, n’est-il pas possible de réaliser une manœuvre désespérée sur un patient qui va décéder ? Ai-je le droit de faire le geste qui serait nécessaire mais que je n’ai jamais exécuté ? Pour moi, la réponse est définitivement non.

Inflexions : Sur la question des moyens, des médicaments…

Mathias Wargon : Le cas des médicaments est en effet très intéressant. Chacun possède des indications et parfois des contre-indications. On est, comme dirait Monsieur de La Palice, soit dans l’indication soit en dehors. Pourtant, par observations mutualisées, on peut s’écarter des indications, c’est-à-dire sortir de la norme. L’évolution de l’emploi du Viagra est exemplaire : prévu pour traiter l’hypertension et l’angine de poitrine, il est aujourd’hui prescrit pour les troubles de l’érection. On peut donc agir en dehors des normes, mais il faut pouvoir en justifier les raisons, et pas simplement en disant « je le tente ». Il faut s’appuyer sur des éléments objectifs observables et reproductibles. Il existe des médicaments dont on connaît un ou des usages hors autorisation de mise sur le marché (amm)2 ; on peut les utiliser ainsi sans crainte parce qu’il existe des études publiées qui prouvent qu’il n’y a pas de risque. Apparaît alors une difficulté avec le remboursement du soin, mais nous quittons le fil de notre raisonnement sur la norme.

Inflexions : N’y a-t-il pas des risques de dérapages ?

Mathias Wargon : Si, bien sûr. Le plus célèbre est celui, récent, de l’hydroxychloroquine. Pour faire simple, c’est un médicament qui diminue l’immunité, qui est prescrit dans quelques pathologies rhumatologiques et le lupus. D’un seul coup, il apparaît pour traiter la covid-19. Ceux qui promeuvent son utilisation disaient s’être appuyés sur des études scientifiques. Or ces études ont été relues et il se trouve que, dès le départ, et c’est bien là le problème, elles n’avaient aucune valeur scientifique, c’est-à-dire qu’elles reposaient seulement sur un argument d’autorité : un professeur, ancien président de la Société française de maladies infectieuses, disait « ces études fonctionnent ». Idem pour les arguments présentés par l’Institut hospitalo-universitaire de Marseille (ihu) – les groupes n’étaient pas tirés au hasard, les dosages n’étaient pas faits au même endroit, ils n’étaient pas identiques, les patients d’un groupe qui mouraient étaient exclus de l’étude… rien n’était satisfaisant. L’épidémie de la covid-19 a justifié aux yeux de certains praticiens l’affranchissement de l’étape des preuves sous prétexte d’urgence, parce que c’était la « guerre », parce que l’on n’avait pas le temps. Cette logique est fausse et dangereuse. Nous savons aujourd’hui, grâce à une étude récente, que cette attitude a provoqué le décès d’environ sept mille personnes. Il existe un principe fondamental qui veut que dans le feu de l’action on s’appuie sur ce qui a déjà été fait. Il faut toujours dire pourquoi on s’éloigne de la norme ; soit parce que le patient sort du cadre, soit parce que l’on n’est pas sûr de la pathologie, soit parce que de nouvelles études disent le contraire de la conférence de consensus, laquelle n’a pas encore été mise à jour. On ne fait pas n’importe quoi !

Inflexions : Pourriez-vous nous donner un exemple de l’évolution d’une pratique médicale ?

Mathias Wargon : Dans le traitement de l’arrêt cardiaque, on avait l’habitude de prescrire beaucoup de médicaments à de très fortes doses, en particulier de l’adrénaline qui était considérée comme « le » médicament de cette pathologie – elle permet au cœur d’être en condition pour un choc cardiaque. Depuis une trentaine d’années, les indications ont été réduites, c’est-à-dire que l’on n’en met pas tout le temps. On a énormément diminué les doses, avec méthode, pour arriver à un protocole avec des doses très faibles par rapport à ce qui était pratiqué il y a quelques années. Des études ont été réalisées pour prouver le bien-fondé de cette évolution, études inimaginables il y a quarante ans, tellement il était alors évident, culturel, de dire « arrêt cardiaque = adrénaline » et « si on ne met pas d’adrénaline, le patient va mourir ». Or il a été démontré qu’en diminuant les doses, certes on réanimait un peu moins de gens, mais que ceux qui sortaient de réanimation en sortaient mieux. Pourquoi ? Parce qu’avec l’adrénaline on réanimait des cœurs, mais pas grand-chose de plus. Le risque était donc d’avoir des patients en vie mais réduits à l’état végétatif, qui ne pouvaient pas sortir de réanimation. En comptant ceux qui sortent de réanimation, on change de perspective et donc de critère de décision. Ce sont les études, les observations qui ont abouti à ce résultat.

Inflexions : Donc même en situation d’urgence…

Mathias Wargon : Même quand on n’a pas le temps, on suit des procédures qui sont reconnues fiables. Y compris en médecine d’urgence. En France, une règle veut que l’on intube le patient lors d’un arrêt cardiaque. Il est prouvé que lorsque l’on ne peut pas faire ce geste, il vaut mieux ne pas s’acharner et ventiler au masque avec un ballon auto-remplisseur pour augmenter l’oxygénation, ce qui a une efficacité comparable. Je viens de vous donner deux exemples d’évolution des règles rien que sur l’arrêt cardiaque. C’est dire que des normes qui semblaient inébranlables peuvent évoluer, changer grâce à des études scientifiques, c’est-à-dire en s’appuyant sur des faits, des observations qui sont décortiquées, analysées, démontrées donc prouvées. Toute évolution de la norme doit se faire par un processus qui s’appuie sur des échanges critiques.

Inflexions : Mais si on sait que la possibilité de sauver un patient passe par un geste médical voire chirurgical…

Mathias Wargon : Le point important est que ce patient va mourir. La question est donc : si je ne pratique pas le geste, le décès est certain ; si je le fais, je peux peut-être lui sauver la vie. Imaginons qu’un patient est en train d’étouffer parce qu’il a un obstacle dans la gorge et que je décide de pratiquer une trachéotomie alors que je n’en ai jamais fait auparavant. Si le patient décède, je suis en tort, la famille peut m’attaquer et je peux être condamné. Si je ne fais pas le geste, on attend juste le décès. Le rapport bénéfice/risque pour le patient est faible. Mais il existe. Pour moi médecin, en revanche, il est très élevé. Je me retrouve donc en conflit avec mon objectif. Ce n’est pas fréquent, heureusement, mais cela peut arriver.

Inflexions : Comment apprenez-vous à gérer ce risque ?

Mathias Wargon : Apprendre à gérer un tel risque, c’est d’abord tout faire pour ne pas se trouver dans une telle situation. Il faut donc être formé… Pour tout geste il doit y avoir une formation, y compris pour ce qui est innovant. Les chirurgiens ont l’habitude de cette méthode : d’abord on simule afin de montrer l’intérêt de la nouvelle technique tant sous l’aspect théorique que pratique. Pour un médicament nouveau, il faut prouver par la théorie qu’il y a une chance que cela fonctionne ; ensuite on va travailler in vitro, avec des doses de plus en plus élevées, conformément à un processus normé ; on effectue des tests sur quelques patients sains pour vérifier l’absence de toxicité, puis on passe à un petit échantillon en utilisant des doses croissantes jusqu’à une dose réputée toxique, enfin on teste sur une grande quantité de patients versus le médicament de référence afin de révéler l’efficacité comparative. Ce n’est qu’après ce processus que le patient lambda pourra profiter du nouveau produit. Cette phase de développement, je ne peux pas la faire seul dans mon service. Vous le voyez, sans entrer dans tous les détails de l’investigation clinique, il existe un processus rigoureux, cadré… normé.

Inflexions : Même dans le cas d’un arrêt cardiaque ?

Mathias Wargon : Il faut d’abord passer par des patients volontaires. Je vous l’accorde, en arrêt cardiaque, la volonté du patient est difficile à obtenir… Il est donc prévu dans la procédure que l’on puisse demander à ses proches ou régulariser a posteriori pour pouvoir utiliser les données recueillies. Rien n’est improvisé. On n’invente pas la médecine au dernier moment ! Vous comprenez bien l’utilité des conférences de consensus et la nécessité de connaître l’état de l’art.

De la même façon, tout ce qui touche à une crise est préparé, anticipé le plus possible. Avant la covid-19, des plans blancs plus ou moins affinés avaient déjà été établis. Mais comme une telle épidémie n’est pas du quotidien, nous avons été confrontés à un problème d’information et de formation. Il a alors fallu mettre en place des cellules de crise ; on a fait des essais, décidé de choses qui se sont avérées non fonctionnelles ; on a analysé et corrigé tous les jours ce que l’on faisait. Nous ne sommes plus là dans de la médecine pure, mais bien dans l’organisation de l’hôpital ou du service des urgences. À aucun moment un soignant ne fait ce qu’il veut dans son coin. Le travail est forcément collectif. Chacun connaît sa place et comprend celle du voisin.

Inflexions : Votre système d’urgence fait partie d’une organisation générale, l’hôpital.

Mathias Wargon : C’est pour cela que ça ne fonctionne pas ! En fait, il n’existe pas d’organisation générale, parce que chacun s’organise à sa façon. Ainsi celle de mon service d’aval n’est pas tout à fait congruente avec la mienne. Des patients vont donc rester de longues heures aux urgences parce que je ne peux pas les hospitaliser. Il ne s’agit pas de crier haro sur ce dysfonctionnement, mais de le comprendre. En fait, ledit service aval ne fonctionne pas uniquement comme débouché du mien et, de mon côté, j’ai des temps d’attente qui sont liés à mon organisation interne qui viennent s’ajouter aux problèmes des organisations externes. Je reçois des patients, que je ne devrais pas recevoir (en ambulatoire, en médecine générale), pour faire des bilans, et qui vont venir grossir d’autres files d’attente de l’hôpital. Le service de radiologie, par exemple, doit gérer les files générées par les différents services de l’hôpital qui ont besoin de ses images pour leurs patients et celle des rendez-vous extérieurs programmés. Et moi, urgentiste, je viens introduire du chaos avec mes demandes.

De la même façon, il me faut des lits. Nous passons notre temps à chercher des lits pour hospitaliser nos patients ! Cela provoque des conflits au sein du service, mais aussi avec les services d’aval, en particulier lorsqu’il y a moins de personnel, comme le samedi et le dimanche. Le problème est d’autant plus grand que l’effectif de mon service est pratiquement constant sur toute la durée de la semaine, tous les jours, pendant vingt-quatre heures. Il doit, par exemple, prendre en compte que les sorties ne peuvent pas être réalisées le week-end, parce que le service chargé de l’administration des sorties ne travaille pas ces jours-là, ce qui veut dire que certains patients vont rester bloqués aux urgences parce que l’on ne peut pas les faire sortir vers des lieux plus appropriés comme les ehpad ou des services de soins de suite… Dans ce cas, nous travaillons avec des contraintes sociales qui correspondent à une forme de norme.

Inflexions : Qu’en est-il justement de l’application dans votre service de normes du système de santé en général ?

Mathias Wargon : Un autre exemple me vient à l’esprit pour aborder ce sujet. On parle beaucoup des bed managers ; on dit de plus en plus que les hôpitaux doivent en être pourvus. Mais de quoi s’agit-il ? Est-ce quelqu’un qui va imposer des patients dans tel ou tel service (ce qui se fait aux États-Unis), donc un administratif qui décide qui mettre où, ou bien, à l’opposé, est-ce un cadre des urgences qui va téléphoner dans les services en demandant s’il y a une place au risque de se voir opposer un refus ? Nous avons là un problème de définition, qui débouche sur un problème d’organisation au quotidien. De la même façon, dans la politique des urgences, existe ce que l’on appelle la « marche en avant », qui vise à fluidifier les arrivées et la ventilation des patients vers d’autres services. Un beau slogan… J’ai audité nombre de services où c’était le « bordel », mais dans lesquels on parlait de « marche en avant ». Le terme était affiché partout, mais était-ce réalisé en pratique ? Qu’est-ce que cela voulait dire concrètement pour les exécutants ? Donc il y a « ce que l’on doit faire » et « ce qui est fait en pratique ». Souvent, il existe un certain flou dans la loi ou les règlements. Par exemple, un texte indique qu’il faut une infirmière de tri « s’il y en a besoin et… au-delà d’un certain nombre de patients » ; personnellement, je ne sais qu’en faire. En revanche, il y a des obligations quant au nombre d’infirmières pour tant de lits en réanimation.

Inflexions : Pouvez-vous expliquer ?

Mathias Wargon : Il existe à l’hôpital un Indice de performance durée moyenne de séjour (ipdms) déterminé à partir du temps d’hospitalisation d’un patient lambda. Quand il est égal à un, c’est bien ; supérieur, il indique une sur-performance, inférieur, une sous-performance. Vous pouvez vous éloigner de cette norme, mais cela a des conséquences financières pour votre service. Aujourd’hui, les patients les moins graves donnent droit à moins de financement des urgences, pourtant ils me coûtent toujours aussi cher. L’idée sous-jacente est que les urgences ne sont pas faites pour eux. Mais une fois qu’ils sont chez moi, je suis obligé de m’occuper d’eux… On revient à l’organisation générale. Donc cette nouvelle norme m’oblige indirec­tement à m’organiser pour que cet amont ne vienne plus dans mon service. Le problème est que cette organisation est en dehors de mes attributions. La partie financière oblige à s’organiser. Une contrainte qui a des répercussions sur toute la chaîne de santé. En période de réorganisation, les administrateurs peuvent être conduits à des choix parfois en contradiction avec la vocation de l’hôpital.

Inflexions : Intérêt général et intérêt particulier amènent à poser la question de la liberté de conscience du médecin. Ne s’agit-il pas d’une forme de norme, voire de mode dans son évolution ?

Mathias Wargon : À mon sens, la liberté de conscience se limite à ce que le médecin fait lui-même, sinon c’est au patient et à la société de trouver des solutions à côté. J’identifie à brûle-pourpoint deux sujets sur ce thème. Le premier, c’est l’interruption volontaire de grossesse (ivg), le second est la fin de vie.

Imaginons que je sois opposé aux soins de confort en fin de vie parce que je pense qu’il faut souffrir pour être sauvé. Or, par déontologie, je n’ai pas le droit de laisser atrocement souffrir mon patient. Si je ne veux pas prescrire le médicament idoine, quelqu’un d’autre va devoir le faire à ma place, donc l’acte va être pratiqué. La liberté de conscience me semble un peu hypocrite. Il ne faut pas oublier que le médecin est au service de la société et pas d’une religion ou de ses propres élucubrations. Mais inversement, quand la société interdit un acte comme l’ivg, alors ma liberté de conscience peut me dicter de le pratiquer et donc me conduire à violer la loi. C’est mon choix et il me faut assumer le risque de me retrouver devant un juge. Mais c’est bien la liberté de conscience qui est la plus forte. Avec ces exemples, j’aimerais faire comprendre que la liberté de conscience n’est véritable que si celui qui la pratique prend un risque, pas s’il s’agit d’un transfert de charge vers un confrère ou la société.

Pendant longtemps nous avons été mauvais, nuls, voire très nuls, dans le traitement de la douleur. Aujourd’hui, celle-ci ne fait plus partie de la maladie. Là encore, comme nous l’évoquions précédemment, les normes qui actent cette nouvelle perception et les changements qu’elle induit sont le fruit d’une analyse des faits puis d’un consensus. Quand il n’existe pas d’étude sur un sujet – on ne peut pas faire des études sur tout –, le praticien va se reposer sur l’avis d’experts qui ont participé à des conférences de consensus sur des sujets proches. Mais on sent bien que l’avis d’un seul homme est moins pertinent que celui d’un collectif qui travaille avec méthode. Même s’il est réputé. Les experts orientent le choix en fonction de leur expérience, de leur intuition. Contrairement à ce que pense le grand public, l’avis d’un expert est le niveau le plus bas de l’expertise médicale. Il ne fournit généralement pas d’étude pour prouver ce qu’il avance.

Inflexions : Voyez-vous d’autres normes qui pèsent sur vous ?

Mathias Wargon : J’en vois une, commune au reste de la société : la mode. Avec la sur-utilisation du mot « guerre » depuis les discours du président de la République lors de l’épidémie de la covid-19, j’ai l’impression que tout le monde veut jouer au soldat. Le risque, c’est le dérapage, mais aussi la transposition de pratiques militaires dans le domaine médical civil alors que les besoins ne sont pas les mêmes. Revenons aux fondamentaux : quel est notre besoin ? Quelle pratique ? Quels chiffres ? Quelle organisation ? Que font les autres ? Quelle méthode ?

Propos recueillis par Jean-Luc Cotard